DECRETO DEL DIRIGENTE DELLA	
P.F. COOPERAZIONE TERRITORIALE EUROPEA, MARCHIGIANI NEL MONDO, POLITICHE GIOVANILI E SPORT	
	N.	47/IPC	DEL	14/05/2013		
						
Oggetto: D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 - L.R. n. 24/2011 Norme in materia di politiche giovanili, art. 5 Programma annuale 2013 degli interventi: approvazione modulistica per la presentazione delle domande.	

IL DIRIGENTE DELLA
 P.F. COOPERAZIONE TERRITORIALE EUROPEA, MARCHIGIANI NEL MONDO, POLITICHE GIOVANILI E SPORT	
- . - . -
(omissis)

- D E C R E T A -

1.	di approvare la modulistica di cui agli allegati “A” e “B”, che formano parte integrante e sostanziale del  presente decreto, per la presentazione delle domande di cofinanziamento, da parte degli Enti locali e degli Ambiti Territoriali Sociali (allegato A), e delle Associazioni e dei Gruppi informali di giovani (allegato B), ai sensi di quanto previsto dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013;
2.	di specificare che tutta la documentazione necessaria per la presentazione delle domande di cui al precedente punto 1.  sarà resa disponibile ai seguenti indirizzi internet:
	http://www.giovani.marche.it; 
	http://www.regione.marche.it/Home/Politichegiovanili.aspx;
3.	di attestare che dal presente decreto non deriva né può derivare un impegno di spesa a carico della Regione; 
4.	di pubblicare il presente decreto, per estremi, al sensi della legge regionale n. 17/03. 

IL DIRIGENTE DELLA P.F.
		(Dott. Sandro Abelardi)

- ALLEGATI -

	

Allegato “A” 

Allegato A: MODULISTICA RISERVATA 
AGLI ENTI LOCALI E AGLI AMBITI TERRITORIALI SOCIALI
 (da redigere su carta intestata del soggetto richiedente)

ALLEGATI

Modulistica per presentazione domanda e redazione progetto/piano
Allegato 1 	Domanda di cofinanziamento
Allegato 1.1 	Scheda di adesione per i partner 
Allegato 1.1/bis Scheda di adesione per i partner (solo per gruppi informali di giovani) 
Allegato 1.2  	Scheda progetto
Allegato 1.3 	Elenco delle spese 

Modulistica per richieste di liquidazione e varie
Allegato 2 	Comunicazione di avvio attività e domanda di liquidazione anticipo
Allegato 3 	Domanda di liquidazione saldo
Allegato 4 	Schema di relazione conclusiva del progetto
Allegato 5 	Rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del 		progetto
Allegato 6 	Dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa ai costi figurativi
Allegato 7 	Modello tracciabilità flussi finanziari

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 1  [Domanda di cofinanziamento]

		
	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./P.E.C.

OGGETTO:  Richiesta di cofinanziamento -  Programma degli interventi 2013 legge regionale n. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”.

Al fine della concessione delle agevolazioni di ci all’oggetto, il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	

nella qualità di legale rappresentante dell’ Ente sottoindicato:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	cap	
via e numero civico	
p.iva 	c.f.  	
e-mail 	tel. 	fax	

C H I E D E
che, in base a quanto previsto dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 recante il Programma annuale degli interventi 2013 di cui alla l.r. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”, ed in particolare del   riparto delle risorse per territorio di cui all’allegato 1 alla delibera, il progetto/piano di cui alla allegata scheda illustrativa venga ammesso a cofinanziamento regionale. 

DICHIARA 
•	che non sono state ottenute agevolazioni su altre leggi statali, comunitarie o regionali, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni sulle stesse qualora siano ammesse al finanziamento; 
•	che i dati e le notizie della presente domanda e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (D.P.R. 445/2000).

SI IMPEGNA
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente richiesta di cofinanziamento; 
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla  D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

ALLEGA
i seguenti documenti che formano parte integrante e sostanziale della domanda, compilati in ogni loro parte: 
•	schede di adesione al progetto, per ciascuno dei partner, secondo gli allegati 1.1 e 1.1/Bis;
•	scheda progetto secondo l’allegato 1.2; 
•	elenco delle spese secondo l’allegato 1.3; 
•	copia fotostatica di documento di identità in corso di validità del legale rappresentante del soggetto 	capofila e dei partner del progetto.

Luogo e data ___________________________

					                          	           ______________________________
                                                                           		              (Firma del legale rappresentante)(*)

(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di documento d’identità del sottoscrittore, in corso di validità.

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 1.1 [Scheda di adesione per i partner]

Compilare una scheda per ogni partner della rete; es.: associazioni, organismi giovanili, istituti scolastici, università, ecc. (punto 2.1.2 ultimo capoverso e successivi della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013).

Al fine del cofinanziamento del progetto/piano, il/la sottoscritto/a:
cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante del soggetto sotto indicato:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
via e n. civico	
p.Iva 	c.f.  	
sede operativa nel comune di	prov.	Cap	
via e n. civico	
e-mail 	tel. 	Fax	

	DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

di voler partecipare in qualità di partner al progetto/piano proposto dall’ente sottoindicato:  
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
via e n. civico	

 che il ruolo previsto in qualità di partner, per la realizzazione del progetto, è il seguente: 
breve descrizione delle attività che competono al soggetto partner:  

SI IMPEGNA
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente richiesta di cofinanziamento;
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

DICHIARA INOLTRE
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
che il sottoscritto __________________________, nella sua qualità di legale rappresentante del soggetto sopra indicato: 
•	non è destinatario di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non è a conoscenza della pendenza a proprio carico di procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non ha a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Dichiara infine di rendere le precedenti dichiarazioni e quelle relative agli allegati successivi ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci.

Luogo e data ___________________________

              							      ______________________________
                                                                           		              Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 1.1/bis [Scheda di adesione al progetto per i partner: solo gruppi informali di giovani]

Compilare una scheda per ciascun gruppo informale partecipante alla rete (punto 2.1.2 ultimo capoverso e successivi della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013). 

Al fine del cofinanziamento del progetto/piano, i sottoscritti:
cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	

cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	

cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	
(aggiungere tanti campi quanti sono i componenti del gruppo informale di giovani)

nella loro qualità di componenti il gruppo informale di giovani:
	DICHIARANO
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

di voler partecipare in qualità di partner al progetto/piano proposto dall’ente sottondicato:  
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
via e n. civico	

che il ruolo previsto in qualità di partner, per la realizzazione del progetto, è il seguente: 

breve descrizione delle attività che competono al soggetto partner:  

SI IMPEGNANO
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente richiesta di cofinanziamento;
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

DICHIARANO INOLTRE
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
che i sottoscrittI __________________________, nella loro qualità di componenti di un gruppo infornale di giovani:  
•	non sono destinatari di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non sono a conoscenza della pendenza a proprio carico di procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non hanno a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Dichiarano infine di rendere le precedenti dichiarazioni e quelle relative agli allegati successivi ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci.

Luogo e data ___________________________
	                                         
                                       				  _____________________________
                                                                               Firma di tutti i componenti del gruppo informale
                                                                  (allegare copia del documento di identità di tutti i componenti)

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 1.2 [Scheda progetto]

Compilare obbligatoriamente, e in maniera chiara ed esaustiva, tutti i campi della scheda. Tutte le informazioni sono necessarie al fine della valutazione del progetto/piano sulla base dei criteri riportati nella D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.
1.	Titolo del progetto/piano: 
	
2.	Soggetti: 
Ente proponente 
Indicare l’ente proponente il progetto/piano: in caso di forma associata indicare l’ente capofila 	
Denominazione		
Indirizzo		
Città, cap e provincia		
Legale rappresentante		
Recapito telefonico		
Indirizzo mail per le comunicazioni inerenti la domanda presentata		
Fax per comunicazioni inerenti la domanda presentata 		
	
Responsabile tecnico del progetto/piano		
Ente di appartenenza 		
Indirizzo 		
Città, cap e provincia		
Recapito telefonico		
Indirizzo mail per le comunicazioni inerenti la domanda presentata 		
Fax per comunicazioni inerenti la domanda presentata 		

Rilevanza territoriale del progetto/piano (punto 2.2.1 della D.G.R. n. 666)
Indicare il numero di Enti locali o di Ambiti Territoriali Sociali aderenti	
Forma di presentazione (associata o singola)
	N. soggetti coinvolti
(EE.LL.- ATS) 	Elencazione degli Enti locali e/o degli Ambiti Territoriali Sociali 
(aggiungere tante righe quanti sono i soggetti) 	
	
Provinciale 
(almeno 75% degli enti locali ricompresi in ambito provinciale)	numero

			

Pluriambito  

	Numero

			

Ambito Territoriale Sociale  

	Numero

			

Enti locali in forma associata   

	Numero

			

Enti locali in forma singola 

		

	
Sistema di rete (punti 2.1.3 e  2.2.1 della D.G.R.)
Indicare il numero dei soggetti che fanno parte della rete 	
Tipologia di soggetti facenti parte della rete	N. soggetti coinvolti
	Denominazione dei soggetti coinvolti
 (aggiungere tante righe quanti sono i soggetti) 	
	
Associazioni giovanili iscritte nell’elenco regionale ai sensi della l.r. 24/2011	Numero

			

Associazioni, organismi giovanili e/o agenzie operanti sul territorio con attività a favore dei giovani (istituti scolastici, università, ecc.)	Numero

			

Soggetti privati economici (imprese, cooperative, fondazioni, ecc.)	Numero

			
			
3.	Obiettivo generale individuato per il progetto/piano: 
Indicare con una crocetta la linea/le linee di intervento e gli obiettivi prescelti. Possono essere indicate anche tipologie di intervento diverse purché tali combinazioni vengano motivate (punti 1.2.2 e 2.1.1 della D.G.R. n. 666).	
Priorità di intervento	Obiettivi 
	X 
obiettivo	

Sviluppo di competenze alla vita apprese in ambiti complementari ai sistemi di educazione formale
	- favorire percorsi di socializzazione che qualifichino il tempo libero come occasione di crescita, con un’attenzione non solo a prevenire e contrastare i fattori di rischio, ma soprattutto a promuovere i fattori protettivi; 
		
	- promuovere l’aggregazione giovanile, in forme organizzate, autogestite o spontanee, che favorisca la costruzione dell’identità personale dei giovani e della loro coscienza civica, la formazione di competenze e forme di comunicazione efficaci tra e con i giovani;

		
	- riconoscere le nuove forme aggregative dei giovani, anche con riferimento alle nuove tecnologie (forum, blog, web-radio, ecc.).

	

Promozione dell’autonomia e della transizione alla vita adulta
	- implementare i servizi di informazione e di orientamento, con particolare riferimento alla formazione e al lavoro, alla vita culturale e ricreativa sul territorio, che permettano il dispiegamento delle competenze dei giovani;
		
	- promuovere strumenti e iniziative per l’orientamento al lavoro per favorire l’utilizzo consapevole delle differenti tipologie di contratto; 
		
	- sviluppare iniziative mirate a sostenere la creatività giovanile, attraverso iniziative di formazione, documentazione e ricerca, nonché promuovendo l’incontro tra i giovani e le imprese, i locali pubblici e altri spazi di produzione di attività artistiche e creative; 

	- sviluppare occasioni formative complementari al sistema tradizionale di apprendimento, con particolare attenzione alla conoscenza di professioni innovative e a esperienze di pre-formazione, valorizzando il metodo del ”fare per apprendere”.

Promozione della responsabilità 
e della partecipazione
	- promuovere la partecipazione e il protagonismo dei giovani, finalizzati ad affermare, a diffondere e a consolidare la cultura della cittadinanza e lo sviluppo di comunità, attraverso iniziative dirette a favorire forme di cittadinanza attiva, lo sviluppo del senso di appartenenza, il sostegno all’associazionismo giovanile; 
		
	- favorire le forme e i processi di riattivazione degli spazi urbani attraverso interventi, sul territorio, in grado di promuovere dinamiche partecipate dai giovani;  
		
	- favorire occasioni di apertura e confronto con realtà giovanili nazionali ed europee;  

	- promuovere rapporti paritari e di coordinamento tra i sessi e tra soggetti provenienti da diverse estrazioni sociali e da diverse culture, con particolare riferimento alle competenze nella comunicazione interculturale, intesa nel senso più lato, cioè come coordinamento tra costruzioni diverse di significato, qualunque sia la loro origine ed il grado della loro diversità.
		
4.   Descrizione dell’obiettivo specifico del progetto/piano da realizzare (max 1 pagina):

5. 	Descrizione dettagliata del progetto/piano e dei contenuti: azioni e attività (max 2 pagine):

6.	Descrizione delle azioni del progetto e ruolo degli enti e dei partner:
Azioni	Soggetti  coinvolti (proponente, eventuali enti associati e partner)                              	
Azione 1		
Azione 2		
………		
7.	Descrizione del target giovanile di riferimento nell’ambito della fascia di età 16-35 anni: specificare chi saranno i destinatari e come saranno coinvolti:

8. 	Valutazione economica del progetto:
	%	Importo	
Costo totale del progetto/piano 
	100%	€	
Percentuale cofinanziamento da parte del proponente *** (indicare percentuale: minimo 30%)		€	
Importo del contributo regionale richiesto 
(indicare percentuale: max 70%)		€	
9.  Dettaglio del cofinanziamento da parte del soggetto proponente:
	Risorse in denaro	Costi figurativi	
Percentuale cofinanziamento da parte del proponente (come indicata al punto 8)***  
	%	Importo	%	Importo	

Luogo e data ___________________________

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 1.3  [Elenco delle spese]

Indicare la spesa che si prevede di sostenere per la realizzazione del progetto. 
*Nella elencazione è obbligatorio fare riferimento a quanto previsto dal punto 2.1.5 (Spese ammissibili) della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 ed in particolare delle tipologie di spesa escluse. 
**E’ altresì obbligatorio indicare gli eventuali costi figurativi (contributi in natura o valorizzazioni) in base a quanto previsto dal punto 2.1.4 (3° capoverso)

Tipologia di spesa*
	Importo €	

		

		

	
Eventuali costi figurativi**
	Importo €	

		
		
Totale del costo del progetto/piano	€  

Luogo e data ___________________________

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 2 [Comunicazione di avvio attività e domanda di liquidazione anticipo]

	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44 - 60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./A MANO

Il/la sottoscritto/a: 
cognome	nome	

nella qualità di legale rappresentante dell’Ente sottoindicato:
denominazione 	Natura giuridica 	
sede legale nel comune di	Prov	cap	
via e numero civico	
p.iva 	c.f.  	

DICHIARA
(barrare la casella/le caselle che interessa/no)
□   con riferimento a quanto previsto dal punto 2.1.9 (Termini della realizzazione degli interventi) della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 di avere dato avvio, in data __________ alle attività previste dal progetto/piano ______________________________________________________________________ ammesso a cofinanziamento regionale con decreto dirigenziale n. ___________ del _______________.  

CHIEDE
□ la liquidazione dell’anticipo (50%) del contributo concesso per la realizzazione del suddetto progetto/piano.
ALLEGA
alla presente domanda, al fine della liquidazione dell’anticipo: 
-     dichiarazione di tracciabilità dei flussi finanziari secondo lo schema di cui all’allegato n. 7; 
Luogo e data ___________________________			
								     ______________________________
                                                                           		              Firma del legale rappresentante
	                                                                                       (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 3 [Domanda di liquidazione saldo]

	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./A MANO

Il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	

nella qualità di legale rappresentante dell’Ente sottoindicato:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	Prov	cap	
via e numero civico	
p.iva 	c.f.  	

CHIEDE
la liquidazione del saldo del contributo concesso per la realizzazione del progetto/piano  __________________________________________________________ammesso a cofinanziamento regionale con decreto dirigenziale n.___________ del ______________. 

DICHIARA 
•	che i dati e le notizie contenute nella documentazione finale  di spesa e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (DPR 445/2000); 
•	che non sono state ottenute agevolazioni su altre leggi statali, comunitarie o regionali, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni  ovvero che eventuali altri contributi sono stati rinunciati con nota del ____________ (da allegare).  

ALLEGA
alla presente domanda i seguenti documenti:
-	relazione conclusiva secondo lo schema contenuto nell’allegato n. 4;
-	rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del progetto redatto sulla base dell’ allegato n. 5;
-	giustificativi di spesa (copie delle fatture, ricevute, ecc.) corredati dalla documentazione attestante l’avvenuto pagamento;
-	dichiarazione sostitutiva relativa al cofinanziamento coperto da costi figurativi redatta sulla base dell’allegato n. 6.

Luogo e data ___________________________

                                                                                                    ______________________________
                                                                                                          Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato  4 [Schema di relazione conclusiva del progetto]

1.	Titolo del progetto/piano 

2.	Informazioni sulle modalità di realizzazione del progetto/piano: attività svolte, tempi di realizzazione, ecc. (massimo 1 pagina)   

3.	Livello di raggiungimento degli obiettivi del progetto/piano  

4.	Impatto del progetto/piano in termini di partecipazione e stima dei giovani coinvolti 

5.	Valutazioni conclusive del progetto/piano realizzato e analisi punti di forza/criticità (massimo 1 pagina)   

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 5  [Rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del progetto]

Denominazione soggetto proponente 	Sede	
Titolo progetto	
FATTURE/GIUSTIFICATIVI DI SPESA	PAGAMENTI	
Fornitore	N.	Data	Imponibile	IVA	Totale	Oggetto della fornitura (beni/servizi)	Modalità di pagamento	Data pagamento	
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
Totali					

Allegati: copie fatture/giustificativi di spesa quietanzati o atti dirigenziali di liquidazione, corredati dalla documentazione attestate l’avvenuto pagamento.
                                              Timbro e firma 
  								                                                          del legale rappresentante

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 6  [Dichiarazione sostitutiva relativa ai costi figurativi]

	
Il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	

nella qualità di legale rappresentante dell’Ente sotto indicato:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	Prov	Cap	
via e numero civico	
p.iva 	c.f.  	
e-mail 	tel. 	Fax	

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità è punito ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00 con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia;

DICHIARA
•	che i dati e le notizie della presente dichiarazione e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (D.P.R. 445/2000).
                                                
ALLEGA
•	rendiconto dei costi figurativi sostenuti per la realizzazione del progetto/piano. 
          								
Luogo e data ___________________________
								    
      								        _____________________________
                                                                           		              Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

[Rendiconto dei costi figurativi sostenuti per la realizzazione del progetto]

Il totale dei costi figurativi (contributi in natura e valorizzazioni) deve corrispondere al totale riportato nell’elenco delle spese di cui all’allegato 1.3 presentato unitamente alla richiesta di cofinanziamento del progetto/piano. 
I costi devono essere documentati in maniera idonea a ricostruire il calcolo utilizzato per definire l’importo indicato (tenuto conto di quanto previsto dal 3° capoverso del punto 2.1.4 della D.G.R.).  

Titolo progetto	
Tipologia di costi figurativi: valorizzazioni o contributi in natura (forniture attrezzature o materiali, prestazioni volontarie non retribuite, ecc.)	Criteri di calcolo per tipologia di costo 	Quantità 	Costo unitario	Totale	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
		totali			

                                              Timbro e firma 
  								                                                          del legale rappresentante

Modulistica Enti locali e Ambiti Territoriali 
Allegato 7  [Modello tracciabilità flussi finanziari]

Il sottoscritto _______________________________________________________________________

legale rappresentante dell’Ente proponente _______________________________________________

DICHIARA
(barrare la casella che interessa) 

-   che il conto n. ________________ intestato all’Ente,  presso la Banca d’Italia, Tesoreria Provinciale 

dello Stato sezione di  _______________;   

-    che il conto corrente bancario o postale intestato all’Ente, presso ___________________________
																											
_________________________; 
CODICE IBAN              

è conforme al disposto dell’art. 3 legge 10 agosto 2010, n. 136 (*) e si assume ogni responsabilità circa l’esattezza dei dati forniti.

Luogo e data ___________________________

_____________________________
                                                                                                          Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

(*)  La dichiarazione relativa all’art. 3 della legge 10 agosto 2010, n. 136, ora richiesta per tutti i pagamenti pubblici, si riferisce alla tracciabilità dei flussi finanziari per contratti e finanziamenti pubblici, stabilendo, tra l’altro, l’obbligo di disporre i pagamenti su conti correnti dedicati. In sostanza, ogni beneficiario deve avere un conto corrente su cui affluiscono tutti i pagamenti degli enti pubblici. Il conto quindi deve essere “dedicato” anche se non in via esclusiva: ad esempio possono transitarvi anche pagamenti non di enti pubblici.

Allegato “B” 

Allegato A: MODULISTICA RISERVATA 
ALLE ASSOCIAZIONI E AI GRUPPI INFORMALI DI GIOVANI
(da redigere su carta intestata del soggetto richiedente)

ALLEGATI

Modulistica per presentazione domanda e redazione idea progettuale
Allegato 1        	Domanda di cofinanziamento per le associazioni
Allegato 1/bis  	Domanda di cofinanziamento per i gruppi informali di giovani
Allegato 1.1 	Scheda di adesione al progetto per i partner 
Allegato 1.2 	Scheda progetto
Allegato 1.3 	Elenco delle spese 

Modulistica per richieste di liquidazione e varie
Allegato 2	Comunicazione di avvio attività e domanda di liquidazione anticipo
Allegato 3 	Domanda di liquidazione saldo
Allegato 4 	Schema di relazione conclusiva del progetto
Allegato 5  	Rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del 		progetto
Allegato 6 	Dichiarazione sostitutiva relativa ai costi figurativi
Allegato 7  	Modello tracciabilità flussi finanziari
Allegato 8 	Dichiarazione relativa al 4% 
Allegato 9 	Modello di garanzia fideiussoria

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 1  [Domanda di cofinanziamento associazioni]

	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./P.E.C.
                      	
OGGETTO:  Richiesta di cofinanziamento idea progettuale -   Programma degli interventi 2013 legge regionale n. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”.

Al fine della concessione delle agevolazioni di cui all’oggetto, il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante dell’Associazione proponente sottoindicata:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov	Cap	
via e n. civico	
p.Iva 	c.f.  	
sede operativa nel comune di	prov	Cap	
via e n. civico	
e-mail 	tel. 	Fax	

C H I E D E
che, in base a quanto previsto dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 recante il Programma annuale degli interventi 2013 di cui alla l.r. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”, l’idea progettuale di cui alla allegata scheda illustrativa venga ammessa a cofinanziamento regionale. 

DICHIARA 
•	che non sono state ottenute agevolazioni su altre leggi statali, comunitarie o regionali, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni sulle stesse qualora siano ammesse al finanziamento; 
•	che i dati e le notizie della presente domanda e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (D.P.R. 445/2000).

SI IMPEGNA
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente domanda di cofinanziamento; 
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla  D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

DICHIARA INOLTRE
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
che il sottoscritto __________________________, nella sua qualità di legale rappresentante del soggetto sopra indicato: 
•	non è destinatario di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non è a conoscenza della pendenza a proprio carico di procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non ha a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Dichiara infine di rendere le precedenti dichiarazioni e quelle relative agli allegati successivi ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci.

ALLEGA
alla presente domanda, i seguenti documenti, che formano parte integrante e sostanziale della domanda, compilati obbligatoriamente in ogni loro parte: 
•	schede di adesione al progetto, per ciascuno dei partner, secondo l’allegato 1.1;
•	scheda progetto secondo l’allegato 1.2; 
•	elenco delle spese secondo l’allegato 1.3. 
•	copia fotostatica di documento di identità in corso di validità del legale rappresentante del soggetto 	proponente e dei partner del progetto.

Luogo e data ___________________________
                                                                                 	                     ______________________________
                                                                           		              (Firma del legale rappresentante)(*)

(*) Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del funzionario addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di documento d’identità del sottoscrittore, in corso di validità.

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 1/bis [Domanda di cofinanziamento gruppi informali di giovani]

		
	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./P.E.C.

OGGETTO:  Richiesta di cofinanziamento idea progettuale -   Programma degli interventi 2013 legge regionale n. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”.

Al fine della concessione delle agevolazioni di ci all’oggetto, i sottoscritti: 
cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	

cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	

cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	
e-mail 	tel. 	

(aggiungere tanti campi quanti sono i componenti del gruppo informale di giovani)

nella loro qualità di componenti del gruppo informale di giovani:

C H I E D O N O 
che, in base a quanto previsto dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 recante il Programma annuale degli interventi 2013 di cui alla l.r. 24/2011 “Norme in materia di politiche giovanili”, l’idea progettuale di cui alla allegata scheda illustrativa venga ammessa a cofinanziamento regionale. 

SI IMPEGNANO
•	a costituirsi, in caso di finanziamento dell’idea progettuale proposta, in Associazione e a trasmettere il relativo atto costitutivo e/o scrittura privata registrati o autenticati, prima dell’avvio delle attività nei termini previsti dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013;
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente domanda di cofinanziamento; 
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla  D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

DICHIARANO 
•	che non sono state ottenute agevolazioni su altre leggi statali, comunitarie o regionali, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni sulle stesse qualora siano ammesse al finanziamento; 
•	che i dati e le notizie della presente domanda e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (D.P.R. 445/2000).

DICHIARANO INOLTRE
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
che i sottoscrittI __________________________, nella loro qualità di componenti del gruppo infornale di giovani:  
•	non sono destinatari di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non sono a conoscenza della pendenza a proprio carico di procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non hanno a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Dichiarano infine di rendere le precedenti dichiarazioni e quelle relative agli allegati successivi ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci.

Luogo e data ___________________________
	                                                             
                      						    _____________________________
                                                                               Firma di tutti i componenti del gruppo informale
                                                                  (allegare copia del documento di identità di tutti i componenti)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 1.1 [Scheda di adesione al progetto per i partner]

Compilare una scheda per ogni partner della rete; es.: associazioni, organismi giovanili, istituti scolastici, università, ecc. (punto 3.4.1 della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013).
Al fine del cofinanziamento del progetto, il/la sottoscritto/a:
cognome	Nome	
nato/a a	Prov.	il 	
residente a	Prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante del soggetto sotto indicato:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
Via e n. civico	
p.Iva 	c.f.  	
sede operativa nel comune di	prov.	Cap	
Via e n. civico	
e-mail 	tel. 	Fax	

	DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

di voler partecipare in qualità di partner al progetto proposto dal soggetto sottondicato:  
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
via e n. civico	

che il ruolo previsto in qualità di partner, per la realizzazione del progetto, è il seguente: 
breve descrizione delle attività che competono al soggetto partner:  

SI IMPEGNA
•	a fornire tutte le ulteriori informazioni e dati che verranno richiesti dall’Amministrazione regionale in relazione alla presente domanda di cofinanziamento; 
•	a rispettare tutti gli obblighi previsti dalla D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.

DICHIARA INOLTRE
(ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
che il sottoscritto __________________________, nella sua qualità di legale rappresentante del soggetto sopra indicato: 
•	non è destinatario di sentenze di condanna passate in giudicato o di decreti penali di condanna divenuti irrevocabili o di sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non è a conoscenza della pendenza a proprio carico di procedimenti penali per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità europea, per reati che incidono sulla moralità professionale, per reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio e per reati in danno dell’ambiente;
•	non ha a proprio carico procedimenti pendenti per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della legge 27.12.1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo  10  della legge 31 maggio 1965, n. 575.

Dichiara infine di rendere le precedenti dichiarazioni e quelle relative agli allegati successivi ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 dello stesso D.P.R. in caso di dichiarazioni mendaci.

Luogo e data ___________________________

	                                                                                     ______________________________
                                                                           		      (Firma del legale rappresentante)
							     (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 1.3  [Scheda progetto]

Compilare obbligatoriamente, e in maniera chiara ed esaustiva, tutti i campi della scheda. Tutte le informazioni sono necessarie al fine della valutazione del progetto sulla base dei criteri riportati nella D.G.R. n. 666 del 06/05/2013.
1.	Titolo del progetto: 
	
2.	Soggetti: 
Soggetto proponente 
Indicare il soggetto proponente il progetto: in caso di forma associata il soggetto capofila 	
Denominazione		
Indirizzo		
Città, cap e provincia		
Legale rappresentante		
Recapito telefonico		
Indirizzo mail per le comunicazioni inerenti la domanda presentata		
Fax per comunicazioni inerenti la domanda presentata 		
	
Responsabile tecnico del progetto		
Organismo di appartenenza 		
Indirizzo 		
Città, cap e provincia		
Recapito telefonico		
Indirizzo mail per le comunicazioni inerenti la domanda presentata 		
Fax per comunicazioni inerenti la domanda presentata 		
	
Soggetti coinvolti  (punto 3.4.1 della D.G.R. n. 666)
Indicare il numero dei soggetti che fanno parte della rete 	
Tipologia di soggetti facenti parte della rete	Numero soggetti coinvolti
	Denominazione dei soggetti coinvolti
 (aggiungere tante righe quanti sono i soggetti) 	
	
Associazioni giovanili iscritte nell’elenco regionale ai sensi della l.r. 24/2011			

	
Altri organismi giovanili e/o agenzie operanti sul territorio con attività a favore dei giovani 			

	
Soggetti pubblici che abbiano fra i propri fini istituzionali attività a favore dei giovani  (enti locali, università, ecc.)  			

	
Soggetti privati economici (imprese, cooperative, fondazioni, ecc.)			

3.	Obiettivo generale individuato per il progetto: 
Indicare con una crocetta la linea/le linee di intervento e gli obiettivi prescelti. Possono essere indicate anche tipologie di intervento diverse purché tali combinazioni vengano motivate (punti 1.2.2 e 3.3.2 della D.G.R. n. 666).	
Priorità di intervento	Obiettivi 
	X 
Obiettivo	

Sviluppo di competenze alla vita apprese in ambiti complementari ai sistemi di educazione formale
	- favorire percorsi di socializzazione che qualifichino il tempo libero come occasione di crescita, con un’attenzione non solo a prevenire e contrastare i fattori di rischio, ma soprattutto a promuovere i fattori protettivi; 
		
	- promuovere l’aggregazione giovanile, in forme organizzate, autogestite o spontanee, che favorisca la costruzione dell’identità personale dei giovani e della loro coscienza civica, la formazione di competenze e forme di comunicazione efficaci tra e con i giovani;

		
	- riconoscere le nuove forme aggregative dei giovani, anche con riferimento alle nuove tecnologie (forum, blog, web-radio, ecc.).

	

Promozione dell’autonomia e della transizione alla vita adulta
	- implementare i servizi di informazione e di orientamento, con particolare riferimento alla formazione e al lavoro, alla vita culturale e ricreativa sul territorio, che permettano il dispiegamento delle competenze dei giovani;
		
	- promuovere strumenti e iniziative per l’orientamento al lavoro per favorire l’utilizzo consapevole delle differenti tipologie di contratto; 
		
	- sviluppare iniziative mirate a sostenere la creatività giovanile, attraverso iniziative di formazione, documentazione e ricerca, nonché promuovendo l’incontro tra i giovani e le imprese, i locali pubblici e altri spazi di produzione di attività artistiche e creative; 

	- sviluppare occasioni formative complementari al sistema tradizionale di apprendimento, con particolare attenzione alla conoscenza di professioni innovative e a esperienze di pre-formazione, valorizzando il metodo del ”fare per apprendere”.

Promozione della responsabilità 
e della partecipazione
	- promuovere la partecipazione e il protagonismo dei giovani, finalizzati ad affermare, a diffondere e a consolidare la cultura della cittadinanza e lo sviluppo di comunità, attraverso iniziative dirette a favorire forme di cittadinanza attiva, lo sviluppo del senso di appartenenza, il sostegno all’associazionismo giovanile; 
		
	- favorire le forme e i processi di riattivazione degli spazi urbani attraverso interventi, sul territorio, in grado di promuovere dinamiche partecipate dai giovani;  
		
	- favorire occasioni di apertura e confronto con realtà giovanili nazionali ed europee;  

	- promuovere rapporti paritari e di coordinamento tra i sessi e tra soggetti provenienti da diverse estrazioni sociali e da diverse culture, con particolare riferimento alle competenze nella comunicazione interculturale, intesa nel senso più lato, cioè come coordinamento tra costruzioni diverse di significato, qualunque sia la loro origine ed il grado della loro diversità.
		
4.   Descrizione dell’obiettivo specifico del progetto da realizzare (max 1 pagina):

5. 	Descrizione dettagliata del progetto e dei contenuti: azioni e attività (max 2 pagine):

6.	Descrizione delle azioni del progetto e ruolo del proponente e dei partner:
Azioni	Soggetti coinvolti (proponente e partner)                              	
Azione 1		
Azione 2		
………		
7.	Descrizione del target giovanile di riferimento nell’ambito della fascia di età 16-35 anni: specificare chi saranno i destinatari e come saranno coinvolti:

8.	 Indicazione del territorio interessato dall’idea progettuale (punto 3.3.4 della D.G.R. 666)
Territorio interessato	numero  comuni	Elencazione dei comuni interessati
 (aggiungere tante righe quanti sono i soggetti)	
(1 sola provincia)
Provincia di _________	 (minimo 10)		

(2 o più province) 
Provincia di __________ 
Provincia di __________ 
	 (1 o più per ciascuna provincia)		

			
9. Valutazione economica del progetto:
	%	Importo	
Costo totale del progetto/piano 
	100%	€	
Percentuale cofinanziamento da parte del proponente *** (indicare percentuale: minimo 30%)		€	
Importo del contributo regionale richiesto 
(indicare percentuale: max 70%)		€	
10.  Dettaglio del cofinanziamento da parte del soggetto proponente:
	Risorse in denaro	Costi figurativi	
Percentuale cofinanziamento da parte del proponente (come indicata al punto 9)***  
	%	Importo	%	Importo	

Luogo e data ___________________________

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 1.3  [Elenco delle spese]

Indicare la spesa che si prevede di sostenere per la realizzazione del progetto. 
*Nella elencazione è obbligatorio fare riferimento a quanto previsto dal punto 3.3.6 (Spese ammissibili) della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 ed in particolare delle tipologie di spesa escluse. 
**E’ altresì obbligatorio indicare gli eventuali costi figurativi (contributi in natura o valorizzazioni) in base a quanto previsto dal punto 3.3.5. 

Tipologia di spesa*
	Importo €	

		

		

	
Eventuali costi figurativi**
	Importo €	

		
		
Totale del costo del progetto	€  

 
Luogo e data ___________________________

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 2 [Comunicazione di avvio attività e domanda di liquidazione anticipo]

	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./A MANO

Il/la sottoscritto/a: 
cognome	nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante dell’Associazione sottoindicata:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	prov.	Cap	
Via e n. civico	
p.Iva 	c.f.  	
sede operativa nel comune di	prov.	Cap	
Via e n. civico	
e-mail 	tel. 	Fax	

DICHIARA 
(barrare la casella/le caselle che interessa/no)
□   con riferimento a quanto previsto dal punto 3.3.10 (Termini della realizzazione degli interventi) della D.G.R. n. 666 del 06/05/2013 di avere dato avvio, in data __________ alle attività previste dal progetto ______________________________________________________________________ ammesso a cofinanziamento regionale con decreto dirigenziale n. ___________ del _______________.  

CHIEDE
□ la liquidazione dell’anticipo (50%) del contributo concesso per la realizzazione del suddetto progetto.
ALLEGA
alla presente domanda, al fine della liquidazione dell’anticipo, i seguenti documenti:
-	dichiarazione di tracciabilità dei flussi finanziari come da allegato n. 7;
-	dichiarazione per la ritenuta del  4% come da allegato n.8;
-	originale della polizza fideiussoria secondo lo schema contenuto nell’allegato n. 9. 

Luogo e data ___________________________			

								 ______________________________
                                                                           		      (Firma del legale rappresentante)
	                                                                         (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 3 [Domanda di liquidazione del saldo]

	Alla Regione Marche
	P.F. Cooperazione Territoriale europea,  			Marchigiani  nel  mondo, Politiche Giovanili e Sport
	Via Tiziano n. 44
	60125  ANCONA

RACCOMANDATA A.R./A MANO

Il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante dell’Associazione sottoindicata:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	Prov	Cap	
Via e n. civico	
p.Iva 	c.f.  	
sede operativa nel comune di	Prov	cap	
Via e n. civico	
e-mail 	tel. 	fax	

CHIEDE
la liquidazione del saldo del contributo concesso per la realizzazione del progetto __________________________________________________________ammesso a cofinanziamento regionale con decreto dirigenziale n.___________ del ______________. 

DICHIARA 
•	che i dati e le notizie contenute nella documentazione finale  di spesa e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (DPR 445/2000); 
•	che non sono state ottenute agevolazioni su altre leggi statali, comunitarie o regionali, a fronte delle medesime spese oggetto della presente domanda e che non verranno chieste altre agevolazioni  ovvero che eventuali altri contributi sono stati rinunciati con nota del ____________ (da allegare).  

ALLEGA
alla presente domanda i seguenti documenti:
-	relazione conclusiva secondo lo schema contenuto nell’allegato n. 4;
-	rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del progetto redatto sulla base dell’ allegato n. 5;
-	giustificativi di spesa (copie delle fatture, ricevute, ecc.) corredati dalla documentazione attestante l’avvenuto pagamento;
-	dichiarazione sostitutiva relativa al cofinanziamento coperto da costi figurativi redatta sulla base dell’allegato n. 6.

Luogo e data ___________________________

                                                                                                   ______________________________
                                                                                                        (Firma del legale rappresentante)
                                                                                             (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato  4  [Schema di relazione conclusiva del progetto]

1.	Titolo del progetto 

2.	Informazioni sulle modalità di realizzazione del progetto: attività svolte, tempi di realizzazione, ecc. (massimo 1 pagina)   

3.	Livello di raggiungimento degli obiettivi del progetto 

4.	Impatto del progetto in termini di partecipazione e stima dei giovani coinvolti 

5.	Valutazioni conclusive del progetto realizzato e analisi punti di forza/criticità (massimo 1 pagina)   

Timbro e firma 
  								              del legale rappresentante

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 5  [Rendiconto delle spese e dei costi sostenuti per la realizzazione del progetto]

Denominazione soggetto proponente 
	Sede	
Titolo progetto
	
FATTURE/GIUSTIFICATIVI DI SPESA	PAGAMENTI	
Fornitore	N.	Data	Imponibile	IVA	Totale	Oggetto della fornitura (beni/servizi)	Modalità di pagamento	Data pagamento	
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
			€ 	€ 	€ 				
Totali					

Allegati: copie fatture/giustificativi di spesa quietanzati, corredati dalla documentazione attestate l’avvenuto pagamento.

                                  Timbro e firma 
  								                                                 del legale rappresentante

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 6  [Dichiarazione sostitutiva relativa ai costi figurativi]

	
Il/la sottoscritto/a: 
cognome	Nome	
nato/a a	prov.	il 	
residente a	prov.	via 	

nella qualità di legale rappresentante dell’Associazione sotto indicata:
denominazione 	natura giuridica 	
sede legale nel comune di	Prov	Cap	
via e numero civico	
p.iva 	c.f.  	
e-mail 	tel. 	Fax	

consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità è punito ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00 con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia;
DICHIARA 
•	che i dati e le notizie della presente dichiarazione e dei relativi allegati rispondono a verità ed alle intenzioni del richiedente (D.P.R. 445/2000).
                                                
ALLEGA
•	rendiconto dei costi figurativi sostenuti per la realizzazione del progetto. 
          								
Luogo e data ___________________________
								       _____________________________
                                                                           		              Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

[Rendiconto dei costi figurativi sostenuti per la realizzazione del progetto]

Il totale dei costi figurativi (contributi in natura e valorizzazioni) deve corrispondere al totale riportato nell’elenco delle spese di cui all’allegato n.1.3 presentato unitamente alla richiesta di cofinanziamento del progetto. 
I costi devono essere documentati in maniera idonea a ricostruire il calcolo utilizzato per definire l’importo indicato (tenuto conto di quanto previsto dal punto 3.3.5 della D.G.R.).  

Titolo progetto	
Tipologia di costi figurativi: valorizzazioni o contributi in natura (forniture attrezzature o materiali, prestazioni volontarie non retribuite, ecc.)	Criteri di calcolo per tipologia di costo 	Quantità 	Costo unitario	Totale	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
			€ 	€ 	
		totali			

                                             Timbro e firma 
  								                                                           del legale rappresentante

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 7  [Modello tracciabilità flussi finanziari]

Il sottoscritto _______________________________________________________________________

legale rappresentante dell’Associazione  ________________________________________________

DICHIARA

che il conto corrente bancario o postale intestato all’Associazione in questione presso  ____________________

CODICE IBAN              

è conforme al disposto dell’art. 3 legge 10 agosto 2010, n. 136 (*) e si assume ogni responsabilità circa l’esattezza dei dati forniti.

Luogo e data ___________________________
								
                                                                                             _____________________________ 
                                                                                                 Firma del legale rappresentante
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 8  [Dichiarazione relativa alla ritenuta ex art. 28 DPR 600/73]

Il/la sottoscritto/a ________________________________________ nato a  ______________________
Il ____________________  residente a ___________________________ via ____________________
																					
codice fiscale 

in qualità di rappresentante legale dell’Associazione  _______________________________________
con sede legale in ____________________________ via ____________________________________
																					
partita iva  

telefono ___________________ fax ___________________ e-mail ____________________________

Consapevole che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’esibizione di atti contenenti dati non più rispondenti a verità è punito ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/00 con le sanzioni previste dalla legge penale e dalle leggi speciali in materia,

DICHIARA CHE L’ASSOCIAZIONE
(barrare la casella che interessa)
  	E’ SOGGETTA 
                NON E’ SOGGETTA 
alla ritenuta d’acconto del 4% ai sensi e per gli effetti del disposto di cui all’art. 28 del DPR 29/9/73 n. 600, sull’esercizio di attività di impresa.
Dichiara altresì che il contributo è stato richiesto per la seguente iniziativa (da compilarsi  obbligatoriamente)
__________________________________________________________________________________

Luogo e data ___________________________
                                                                            
                                                                                              ______________________________
                                                                                                          (Firma del legale rappresentante)
                                                                                                  (allegare copia del documento di identità)

Modulistica Associazioni e Gruppi informali di giovani 
Allegato 9  [Modello di garanzia fideiussoria]

	Spett.le
	Regione  Marche (in seguito “Regione”, “creditore”,)
	Via Gentile da Fabriano 9
	ANCONA

PREMESSO CHE

a) il soggetto capofila (in seguito indicata per brevità anche “contraente”): ___________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________codice fiscale __________________ partita Iva ________________ ha presentato una domanda finalizzata all’ottenimento di un contributo secondo quanto previsto dal “Programma annuale 2013 degli interventi di cui alla l.r. 24/2011 ‘Norme in materia di politiche giovanili”,  approvato con deliberazione della Giunta regionale n. 666 del 06/05/2013 (pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Marche n. ____del ___________), che la Banca/Società dichiara di ben conoscere, per la realizzazione del progetto denominato ________________________________________________  per una spesa complessiva ammessa di € ________________  come indicato nella comunicazione degli esiti istruttori trasmessa dalla Regione Marche con nota (o e-mail) in data ________________ che la Banca/Società dichiara di ben conoscere;

b)	ai sensi della suddetta normativa di riferimento, il soggetto Contraente è stato ammesso all’intervento agevolativo con decreto dirigenziale n._______del ____________, che la Banca/ Società dichiara di ben conoscere, nella forma di un contributo complessivo pari ad € ________________, come indicato nella comunicazione degli esiti istruttori trasmessa dalla Regione Marche con la suddetta nota (o e-mail) in data  ________________;

c)	l’importo di € ________________, corrispondente al 50% del contributo assegnato, può essere erogato, ai sensi del punto 3.5.1 del suddetto “Programma annuale 2013 degli interventi” (D.G.R. n. 666 del 06/05/2013), a titolo di anticipazione su richiesta dell’Associazione suddetta, previa presentazione di fideiussione bancaria o polizza assicurativa (rilasciata da organismi di cui all’art. 107 del Testo unico bancario), irrevocabile, incondizionata ed escutibile a prima richiesta, a garanzia della restituzione della stessa somma da erogare. 
In particolare, detta garanzia deve assicurare la restituzione della somma da erogare a titolo di anticipazione, nel caso in cui il contraente non sostenga le spese approvate per la realizzazione del progetto di cui alla lettera a) in misura tale da coprire l’importo dell’anticipazione secondo le condizioni, i termini e le modalità stabiliti dalla delibera della giunta regionale risultando così lo stesso  contraente debitore in tutto od in parte in relazione a quanto erogato a titolo di anticipazione;

d)	il suddetto contraente ha richiesto l’erogazione del seguente importo:  € ________________ a titolo di anticipazione del contributo concesso;

e) 	l’erogazione dell’anticipazione viene effettuata dalla Regione Marche; 

TUTTO CIO’ PREMESSO
che forma parte integrante del presente atto

la sottoscritta ______________________________________________________________________
(in seguito indicata per brevità “Banca” o “Società”) con sede legale in _________________________________, iscritta nel registro delle imprese di ____________________
al n. ____________ iscritta all’albo/elenco______________________, a mezzo dei  sottoscritti signori:

______________________________________nato a ____________________il _________________

______________________________________nato a ____________________il _________________

nella loro rispettiva qualità di _______________________________muniti dei necessari poteri in forza di __________________________, dichiara di costituirsi, come in effetti si costituisce con il presente atto fidejussore nell’interesse dei contraenti ed a favore della Regione Marche (nel seguito indicata per brevità anche “Regione”), per la restituzione dell’anticipazione di cui in premessa e fino alla concorrenza del suo intero ammontare in linea capitale, pari al seguente importo € ______________ (diconsi euro ______________________________________________), maggiorati degli interessi calcolati sulla base del Tasso fissato periodicamente dal Consiglio direttivo della Banca Centrale Europea, applicato alle operazioni di rifinanziamento principali dell’Eurosistema, vigente al momento dell’erogazione dell’anticipazione, maggiorato di cinque punti percentuali, decorrenti dal periodo compreso tra la data dell’erogazione dell’anticipazione e quella del rimborso, in conformità con le disposizioni di cui all’art. 9 del D.Lvo n. 123/98  (complessivamente “Importo Garantito”).

La presente fideiussione è regolata dalle seguenti pattuizioni e condizioni:

1.	La sottoscritta banca/società si obbliga irrevocabilmente ed incondizionatamente a corrispondere alla Regione, in tutto od in parte, l’importo garantito qualora il contraente non vi abbia provveduto entro quindici giorni dalla data di ricezione dell’apposita richiesta a restituire l’importo, formulata a mezzo lettera racc. a.r. dalla Regione, oppure abbia soltanto ritardato il pagamento o abbia proposto opposizione.

2. 	La banca/società si impegna ad effettuare i pagamenti di cui al punto che precede  a prima e semplice richiesta scritta da inoltrare a mezzo lettera raccomandata a.r. da parte della Regione Marche e, comunque, non oltre quindici giorni dalla ricezione della detta richiesta, cui peraltro non potrà essere opposta alcuna eccezione da parte della banca/società stessa anche nell’eventualità di opposizione proposta dal contraente o da altri soggetti comunque interessati, nonché nel caso che il contraente sia dichiarato nel frattempo fallito ovvero sottoposto ad altre procedure concorsuali o posto in liquidazione volontaria.

In caso di escussione della presente garanzia, la banca/società si impegna ad effettuare i relativi pagamenti, presso l’ Istituto di Credito  e sulle coordinate bancarie che verranno contestualmente indicati nella predetta lettera di escussione. Qualora la banca/società non dovesse rispettare, per qualsiasi motivo, i termini fissati per il pagamento, sull’importo dovuto verranno applicati gli interessi di mora calcolati sulla base del Tasso fissato periodicamente dal Consiglio direttivo della Banca Centrale Europea, applicato alle operazioni di rifinanziamento principali dell’ Eurosistema, vigente al momento dell’erogazione dell’anticipazione, maggiorato di cinque punti percentuali.

3. 	La presente garanzia fidejussoria ha durata di un anno, ma si intende rinnovata tacitamente di anno in anno e per la stessa durata, fino a che la Regione Marche non darà la comunicazione di svincolo di cui al capoverso seguente.
La garanzia, avrà efficacia in ogni caso nei confronti della Regione Marche fino alla data in cui la Regione stessa, ricevuta da parte della contraente la documentazione prevista per le erogazioni per stato di avanzamento attività ed effettuati con esito positivo, i necessari accertamenti prescritti dalla normativa, (concernente il sostenimento delle spese approvate per la realizzazione del progetto, in misura pari a quanto specificato alla precedente lettera c) delle premesse), abbia dato  comunicazione di svincolo al contraente ed alla banca/società a mezzo di raccomandata A.R.

4. 	La sottoscritta banca/società rinuncia formalmente ed espressamente al beneficio della preventiva escussione di cui all’art. 1944 del codice civile, volendo ed intendendo restare obbligata in solido con la contraente e rinunzia sin da ora ad eccepire la decorrenza del termine di cui all’art. 1957 del codice civile.
Il diritto di surroga che eventualmente spettasse alla sottoscritta banca/società nei confronti del contraente, non potrà essere esercitato che successivamente alla completa estinzione di ogni ragione di credito della Regione.

5.	Per la determinazione del credito oggetto della presente garanzia, fanno prova in qualsiasi sede le risultanze degli atti  della Regione Marche.
Resta comunque inteso che l’obbligo alla restituzione della scrivente banca/società si estenderà alle maggiorazioni per interessi sopra indicati anche nel caso di ammissione del contraente ad una procedura concorsuale o ad altra ad essa assimilabile. 

6. 	Rimane espressamente convenuto che la presente garanzia fideiussoria si intenderà tacitamente accettata qualora, nel termine di trenta giorni dalla data di consegna alla Regione Marche, non sia comunicato al contraente che la garanzia fidejussoria stessa non è ritenuta valida.

7.	Eventuali spese e/o oneri fiscali relativi alla presente garanzia sono a carico  della banca/società.

8.	La presente garanzia è regolata dal diritto italiano e per qualsiasi controversia dovesse sorgere circa l’interpretazione o l’escussione della stessa, sarà competente in via esclusiva il Foro di Ancona.                                                                                              
                                        	   		         Il fideiussore ___________________________

						     Il contraente ___________________________

<!DOCTYPE HTML PUBLIC "-//W3C//DTD HTML 4.0 Transitional//EN" ><HTML>  <HEAD>		<title>ViewDoc</title>		<meta name="GENERATOR" Content="Microsoft Visual Studio 7.0">		<meta name="CODE_LANGUAGE" Content="C#">		<meta name="vs_defaultClientScript" content="JavaScript">		<meta name="vs_targetSchema" content="http://schemas.microsoft.com/intellisense/ie5">  </HEAD>	<body MS_POSITIONING="GridLayout">		<form name="ViewDoc" method="post" action="ViewDoc.aspx?docnum=289420" id="ViewDoc"><input type="hidden" name="__VIEWSTATE" value="dDwtNjU0MzcyMTk1Ozs+AFB9QTFK3Gw8tJc1Q9qm58+Q6Pk=" />		</form>	</body></HTML>